■市醫保局黨員志愿者為群眾普及防范欺詐騙保知識，守護參保群眾基金安全。

核心提示

醫療保障是社會保障的重要組成部分，與人民群眾生命健康、醫藥衛生事業發展、經濟社會穩定緊密相關。2019年，我市新組建市醫療保障局（下稱市醫保局），在源城區設分局，各縣同時設立醫保局。近年來，圍繞新時代醫療保障工作職責使命，全市醫療保障系統堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實“健康中國”戰略部署，堅持以人民為中心的發展思想，扎實推進健康河源建設，按照“保基本、兜底線、促公平、可持續”的原則，著力通過健全醫療保障公共服務體系保障和改善民生，持續深化醫保重點領域改革，全面落實醫保惠民利民政策，不斷提升醫療保障服務水平，生動講好醫保為民故事，營造全民參保良好氛圍，在發展與變革、機遇與挑戰中走過了非凡的歷程。

數據顯示，截至今年8月底，全市參保人數為301.1萬人，超額完成省下達的任務。醫保基金收入266757萬元，較去年同期增長7.03%；累計支出247170萬元，較去年同期下降7.42%；當期收支結余19587萬元，累計結余311427萬元，較去年同期增長9.01%，總體運行平穩。

在新征程上，市醫保局將奮力書寫醫療保障高質量發展的時代答卷，為我市爭當融入粵港澳大灣區的生態優先、綠色發展排頭兵貢獻醫保力量，以實際行動迎接黨的二十大勝利召開。

敢為人先 醫保改革促發展 勇立潮頭譜新篇

唯改革創新者勝。2019年1月27日，市醫保局正式掛牌成立，以“敢為人先”的精神和“大刀闊斧”的勇氣，深刻把握新發展階段、貫徹新發展理念、構建新發展格局的新要求，在黨和國家戰略布局中思考和謀劃醫療保障事業，圍繞推動醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，積極履行醫療保障“收”“支”“管”的職能，堅持改革和管理雙輪驅動、深度融合、高效聯動，探索適合自身發展需要的新路子。

市醫保局深化機構改革，并將改革著力點放在加強系統集成、協同高效上。2020年7月14日，市委機構編制委員會辦公室批復同意河源市醫療保障事業管理中心（下稱市醫保管理中心）設立，我市成為全省第一批設立市級醫保經辦機構的地級市；2020年12月28日，市醫保管理中心正式掛牌成立，成為市醫保局下屬公益一類事業單位，主要承擔全市醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障經辦工作職能，核定事業編制35名，內設8個部門和源城分中心、江東新區分中心。為進一步加快推進醫療保障系統建設，市醫保局按照“邊組建、邊運行、邊完善”原則，建立起上下貫通的醫療保障系統工作體系。2021年3月18日，全市醫保經辦系統從社保部門全面承接了醫保經辦業務后，我市建立起了統一的經辦項目、經辦標準、經辦規程等經辦管理體系，“便民醫保”水平得到明顯提升。

深化醫保支付方式改革，是提升基金使用效率，促進醫保基金可持續發展的重要抓手。2019年，市醫保局出臺《河源市基本醫療保險住院醫療費用按病種分值結算辦法》，為我市推動醫療保險按病種分值付費改革工作提供政策依據。2020年10月19日，國家醫療保障局啟動新一輪醫保支付方式改革試點，其中，我市被確定為區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）五個試點城市之一，通過將統籌地區醫保總額預算與點數法相結合，實現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式，促進分級診療，合理配置醫療資源，提高醫保基金使用效率，切實減輕參保人自付部分經濟負擔，實現醫、保、患三方共贏。2021年12月15日，我市DIP改革工作已實現付費結算，進一步完善了DIP支付改革政策體系，實現病種、醫保基金全覆蓋，醫保支付標準和水平、患者自付水平更具有可控性和可預見性，醫療機構主動控費降成本的意識不斷增強。

此外，市醫保局指導和平縣推進緊密型縣域醫共體醫保支付方式改革，通過對醫共體基礎數據、家庭醫生服務質量指標、防止出現虹吸現象、建立雙向轉診等項目實施考評，確定評估結果，落實醫保基金“總額付費、結余留用、合理超支分擔”的醫保支付方式，推動醫療衛生共同體實現“六統一”，有效提升了縣域就診率、縣域住院率。為促進中醫藥傳承創新發展，市醫保局積極推動中醫病種支付改革，以省制定的中醫優勢病種目錄為基礎，遴選出16個能夠突顯中醫診療技術優勢、明確區別于西醫診療方式、花費醫療費用更少、歷年病例數較多的病種納入中醫優勢病種，印發中醫優勢住院病種分值庫。

推進藥品、耗材和醫療服務價格管理機制改革。落實國家組織藥品、醫用耗材集中帶量采購工作，2021年各批次國家組織藥品和醫用耗材集中帶量采購，共可節省藥品和醫用耗材費用支出約2.97億元，綜合降幅為82.05%，減輕廣大群眾的用藥負擔。認真落實國家集采結余留用政策，鼓勵醫療機構使用集采中選品種，按規定分四批次向考核合格醫療機構撥付結余留用金額共778萬元。同時通過執行全市公立醫療機構“三級”“二級”“一級”等級區別定價，調整了醫療服務項目價格，進一步理順醫療服務比價關系，體現了醫護人員技術勞務價值，有效促進醫療服務創新發展。

民生福祉 群眾看病有保障 便民服務暖人心

讓“病有所醫，醫有所保”，是堅持以人民為中心的發展思想，扎實推進健康河源建設，實現醫療保障事業高質量發展的根本要求。市醫保局重視在提高醫療保障能力和服務水平上下功夫、辦實事，常態化實施“面對面”解決群眾“急難愁盼”問題機制，通過構建多層次醫療保障體系，創新優化醫保經辦服務，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

落實醫保惠民政策。為保障參保人在普通門診的基本醫療需求，滿足參保人常見病、多發病診治，市醫保局積極推進門診共濟保障改革。今年7月，《河源市職工基本醫療保險門診共濟保障管理辦法》印發，進一步提高職工參保人的普通門診統籌待遇水平。把軍分區官兵、在我市已取得居住證的港澳居民納入地方醫療保障體系，使其享有與我市居民同等醫療保障待遇及結算服務，解決他們的日常醫療保障問題，使醫保政策惠及更多群體。為提供更高水平的醫療保障待遇，2022年的參保群眾享受大病保險的報銷標準更高，最高支付限額由14.26萬元/年提高到16.81萬元/年；困難群眾醫療救助待遇更高，支付限額達到10萬元/年；將門診特定病種從28類擴大到52類，涵蓋了多發性、常見慢性病、罕見病病種，進一步提高門特保障水平，減輕患者負擔。不斷完善職工生育保險制度，使職工獲得基本的醫療和生育保障，確保三孩生育待遇政策落實到位，我市符合政策生育的參保女職工，均可享受門診產前檢查費用、生育醫療費用、計劃生育手術費用報銷和生育津貼。同時積極做好新生兒參保工作，完善參保繳費辦法，落實好新生兒中途參保及財政補助，保障新生兒醫保權益。

為不斷滿足參保人用藥需求，我市繼續將高血壓、糖尿病納入基本醫保報銷范圍，通過把國家集中采購藥物納入高血壓、糖尿病門診用藥目錄，減輕參保人的負擔；落實2022年新版藥品目錄，收錄西藥、中成藥和國家談判藥品等超過3100種，包括最新版國家新冠肺炎診療方案所列藥品和275個國家談判藥品全部納入我市醫保支付范圍，讓更多的參保患者用得起好藥、用得上新藥；建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制，通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道，滿足參保患者對談判藥品、慢性病用藥的需求，極大方便了對上述藥物有長期剛需的患者，讓他們能夠買得到藥、及時用藥。目前，我市遴選出6家“雙通道”醫保定點零售藥店。

醫保經辦服務不斷優化。為逐步實現不同醫療保障制度間人員信息、就醫信息和醫療費用信息的共享，簡化結算程序，我市通過實現醫療救助“一站式”即時結算，破解困難群眾過去需提供8種申請材料、審批一個月的報銷“老大難”問題，打通服務困難群眾的“最后一公里”；完善二次醫療救助“一站式”即時結算服務，讓特困供養人員成功實現“零支付”。截至2020年7月31日，全市正常經營的175家定點醫院100%實現市內醫療救助與基本醫療保險、大病保險“一站式”即時結算。通過擴大異地就醫直接結算上線范圍，市內定點醫院實現醫療費用直接結算。截至8月底，確定了全市106家社區門診、鄉鎮衛生院為普通門診直接結算定點醫療機構；市外共有113家定點醫院實現直接結算，有效解決群眾異地就醫“墊資”“跑腿”等痛點堵點問題。

市醫保局積極推進“互聯網＋醫保”信息化建設，大力推廣醫保電子憑證普及應用，通過逐步實現醫保電子憑證移動支付、就醫身份認證等功能，讓群眾切實享受到“智慧醫保”的發展實惠；市人民醫院已實現院內全業務就醫醫保報銷線上移動支付，源城區人民醫院實現了電子處方流轉至藥店功能，真正讓“數據多跑路、患者不跑腿”，參保人隨時可享受到安全、高效、便捷的醫療保障服務。

安心就醫 強化醫保基金監管 營造全民參保好氛圍

醫保基金是實現基本醫保“保基本”的重要基礎。市醫保局長期保持基金監管高壓態勢，以“零容忍”態度嚴厲打擊欺詐騙保套保或挪用貪占醫保基金的違法行為，通過不斷創新監管方式和手段，守護好人民群眾的“保命錢”“救命錢”，并在全社會范圍內積極營造全民參保的良好氛圍。

為織牢織密基金監管防護網，我市定時開展打擊欺詐騙保自查行動。2019年至今，全市檢查醫保定點醫療機構、定點藥店1415家，發現涉嫌違規行為642例，約談定點醫療機構180家，分別對49家違規定點醫療機構下發行政處罰決定書，追回違規醫保基金4024.38萬元，罰款675.28萬元，切實維護好全市醫保基金安全。同時，市醫保局還積極開展打擊欺詐騙保宣傳活動，圍繞“打擊欺詐騙保 維護基金安全”主題，通過“線上＋線下”相結合的形式，廣泛宣傳醫保政策、辦事流程，解讀醫保基金監管相關法律、法規，曝光欺詐騙保典型案件，公開舉報投訴渠道，強化“兩定機構”和參保人的法律意識，營造全社會關注并自覺維護醫療保障基金安全的良好氛圍。

著力健全醫保基金監管制度。市醫保局與市財政局聯合印發《河源市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》，明確實施獎勵的具體標準，申領、審批、發放流程等有關內容，規范舉報線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，明確了受理和查處標準；我市成立市醫保局行政處罰案件審核委員會，對本轄區內立案查處的重大行政處罰案件進行集體審核；上線智能監控子系統，在日常監管執法過程中智能監控系統代替了過去手工抽單檢查，加強醫保費用線上審核，輔助線下監管，控制醫療費用的不合理增長，避免醫保不必要支出，降低醫保基金管理成本，確保醫保基金安全可控。

全力做好2022年度城鄉居民基本醫療保險征繳工作。截至8月30日，我市城鄉居民基本醫療保險參保人數為251.95萬人，參保率達96%，提前完成了今年我市“十件民生實事”目標任務。

我市多項醫療保障工作走在全省前列

2019年，我市在全省首創將軍分區官兵納入地方醫療保障體系，創新軍地醫保協作機制，該項改革被中央七臺《軍事報道》和《國防軍事早報》報道。

2020 年，我市在全省率先成立醫保經辦機構。

2020年，我市作為全國試點城市積極推行國家區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）試點工作。今年9月，在全省醫療保障重點工作推進會上，市醫保局就DIP付費改革工作作經驗交流發言。

2021年，市醫保局在省政府召開的基金監管工作會議上作經驗交流發言；我市醫保基金監管工作在全省綜合排名第三。

2021年，我市作為全省試點城市穩步推進緊密型縣域醫共體付費改革工作。

2022年，我市作為全國試點城市積極做好個人參保信息授權查詢和使用國家試點工作。

2022年，我市在全省率先出臺《職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》，建立完善職工醫保門診共濟保障機制。

2022年，市醫保局兩個“規范化”建設在全省交叉暗訪中獲得優秀。

2022年，市醫保管理中心源城分中心窗口連續7個月被評為“優秀窗口”。

截至2022年8月底，2022年度城鄉居民基本醫療保險參保人數為251.95萬人，完成率達96%，在全省排名第六。

截至2022年8月底，我市醫保電子憑證激活人數為234.6萬人，占參保人數的77.9%，在全省排名第五。

■組稿：本報記者 許競楠 通訊員 黃金花 李小東